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前置胎盤

①妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。

②臨床表現(xiàn)——妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。

③完全性前置胎盤(性前置胎盤)：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。初次出血早，反復出血次數(shù)頻繁，量較多。

④部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。

⑤邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。

⑥超聲波檢查——首選。

⑦陰道檢查——一般不主張應用。

⑧治療原則：制止出血、糾正貧血和預防感染。

期待療法——妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好、胎兒存活者。

終止妊娠——入院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者：剖宮產(chǎn)術(shù)是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤。

⑨需立即終止妊娠者，孕婦去枕側(cè)臥位。

妊娠合并病毒性肝炎

①妊娠期間孕婦容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

②病毒性肝炎對妊娠的影響

孕早期——加重妊娠反應，晚期——妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血。

圍生兒患病率及死亡率高。

③輔助檢查

1)肝功能檢查：尿膽紅素陽性對病毒性肝炎有診斷意義。

2)血清病原學檢測及意義

甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM陽性有診斷意義。

乙型病毒性肝炎

HBsAg——HBV感染的特異性標志，見于慢性肝炎，病毒攜帶者;

抗HBs——機體曾經(jīng)感染過HBV，但已具有免疫力;

HBeAg——肝細胞內(nèi)有HBV活動性復制，具有傳染性;

抗HBe——血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低;

抗HBc-IgM——HBV在體內(nèi)復制，肝炎急性期;

抗HBc-IgG——恢復期或慢性感染。

丙型病毒性肝炎——血清中檢測出HCV抗體即可確診。

④治療原則：原則上不宜妊娠。增加休息，加強營養(yǎng)，積極保肝治療，預防感染。

重型肝炎——預防及治療肝性腦病的發(fā)生，限制蛋白質(zhì)的攝入，每日應<0.5g/kg。

妊娠末期，積極治療24小時后，以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

⑤急性肝炎應于痊愈后半年，最好2年后在醫(yī)師指導下妊娠。

⑥阻斷乙型肝炎的母嬰傳播：孕婦于妊娠28周起每4周肌內(nèi)注射1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200單位，至分娩。

⑦嚴禁肥皂水灌腸。嚴密觀察肝性腦病前驅(qū)癥狀。預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)前4小時及產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜使用肝素治療。

⑧臨產(chǎn)前1周開始服用維生素K、維生素C。

⑨乳汁中HBV-DNA陽性不宜哺乳。

母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項陽性及后兩項陽性產(chǎn)婦均不宜哺乳。

⑩新生兒已接受免疫，母親為攜帶者(僅HBsAg陽性)，建議母乳喂養(yǎng)。

?新生兒出生后6小時內(nèi)和1個月時各肌注1ml的HBIG，出生后24小時內(nèi)、生后1個月、6個月分別注射乙型肝炎疫苗。

?大三陽：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBC)三項陽性。

滴蟲陰道炎

①滴蟲陰道炎——陰道毛滴蟲引起。

②直接傳播：性交。

③間接傳播：游泳池、浴盆、衣物。

④醫(yī)源性感染：污染的器械及敷料。

⑤典型癥狀——陰道分泌物增加伴瘙癢。

⑥分泌物典型特點——稀薄泡沫狀。有其他細菌混合感染白帶可呈黃綠色、血性、膿性且有臭味。

⑦瘙癢部位：陰道口和外陰，局部灼熱、疼痛、性交痛，尿道口感染、血尿。吞噬精子造成不孕。

⑧檢查時可見陰道黏膜充血，可見后穹隆有呈黃綠色或膿性液性泡沫狀分泌物。

⑨輔助檢查：

生理鹽水懸滴法：敏感性率達60%～70%。

培養(yǎng)法：適于癥狀典型而懸滴法未見滴蟲者，其準確率可達98%左右。

⑩每次月經(jīng)干凈后復查1次，連續(xù)3個月經(jīng)周期均是陰性稱治愈。夫妻雙方同治。

局部治療：0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高錳酸鉀溶液陰道灌洗。然后陰道用藥——甲硝唑等。

全身治療：口服甲硝唑。

?口服甲硝唑可有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細胞減少等不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)應停藥。

?治療期間禁止性生活。

?哺乳期婦女在用藥期間及用藥后24小時內(nèi)不宜哺乳。

外陰陰道假絲酵母菌病

①傳染方式以內(nèi)源性為主。

②病因及發(fā)病機制

孕婦、糖尿病、大量雌激素治療、長期應用抗生素者、服用皮質(zhì)類固醇激素或免疫缺陷綜合征者易發(fā)此癥。

③臨床表現(xiàn)

癥狀：外陰、陰道奇癢，還可有尿痛、尿頻、性交痛，陰道分泌物典型特點為干酪樣白帶或豆渣樣白帶。

體征：小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道黏膜紅腫并附著白色塊狀薄膜，容易剝離，下面為糜爛及潰瘍。外陰可見紅斑、水腫，皮膚有抓痕。

④輔助檢查

懸滴檢查：光鏡下檢查見到白色假絲酵母菌芽孢和菌絲可確診。

pH測定具有重要鑒別意義，pH

⑤治療原則

消除病因——糖尿病，長期應用廣譜抗生素、雌激素、皮質(zhì)類固醇者應停藥。

陰道用藥：制霉菌素栓劑、克霉唑栓劑、咪康唑栓劑置于陰道內(nèi)。

陰道灌洗：用2%～4%碳酸氫鈉。

全身用藥——氟康唑。

⑥護理措施

每日清洗外陰、更換內(nèi)褲。切忌搔抓。內(nèi)褲應煮沸消毒。

陰道灌洗注意藥液濃度和治療時間，溫度一般40℃。

月經(jīng)前復查白帶。

葡萄胎

①陰道流血——最常見的癥狀。

②子宮異常增大、變軟：葡萄胎的迅速增長以及子宮腔內(nèi)出血，子宮體積一般增長較快。

③卵巢黃素化囊腫若發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

④咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。

⑤治療原則

清宮——葡萄胎一經(jīng)確診，應立即給予清除。注意預防出血過多、穿孔及感染。

子宮切除術(shù)——年齡>40歲，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4～6倍，處理時可直接切除子宮、保留附件。

黃素化囊腫一般情況下不需要處理。黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運發(fā)生障礙應手術(shù)切除一側(cè)卵巢。

⑥預防感染：病人陰道流血期間，保持局部的清潔干燥，監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)感染征兆。

⑦葡萄胎一經(jīng)診斷應立即清宮，為防止術(shù)中大出血，術(shù)前建立靜脈通路，備血，做好搶救措施。

術(shù)前——排空膀胱，術(shù)中嚴密觀察病人一般情況，測量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。

術(shù)后——刮出組織送病理檢查。

⑧飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食。

⑨葡萄胎清宮術(shù)后禁止性生活1個月。避孕1年，至少半年，避孕方法宜選用陰莖套。

⑩隨診時間：葡萄胎清宮術(shù)后必需每周查血或尿的hCG1次，直到陰性，以后每月1次，半年以后每6個月1次，至少隨訪2年。

?良性葡萄胎預后半年內(nèi)復發(fā)→侵蝕性葡萄胎;

良性葡萄胎預后一年后復發(fā)→絨毛膜癌;

良性葡萄胎半年～一年內(nèi)→兩種都有可能。

?絕對避孕1年，選擇工具避孕(陰莖套或陰道隔)。

功血

①無排卵性功血——青春期與絕經(jīng)過渡期婦女。

排卵性功血多發(fā)生于生育年齡婦女。常見有兩種類型：黃體功能不足與子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

黃體功能不足

病因及發(fā)病機制：黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內(nèi)膜分泌反應不良。LH不足使排卵后黃體發(fā)育不良，孕激素分泌減少。

子宮內(nèi)膜不規(guī)則（黃體萎縮不全）

病因及發(fā)病機制：黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長導致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

②無排卵性功血：最常見癥狀——不規(guī)則子宮出血，其特點是：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少。

根據(jù)異常子宮出血特點分為

月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期大于7日或經(jīng)量多于80ml;

經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多;

子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多;

子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量不太多。

③有排卵性功血

分類

黃體功能不足

臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，不孕或在孕早期流產(chǎn)。

子宮內(nèi)膜不規(guī)則（黃體萎縮不全）

臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，常達9-10日，出血量多。

④基礎(chǔ)體溫測定——簡單易行的方法。排卵后體溫上升0.3～0.5℃。有排卵者的基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型，無排卵者基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平，呈單相型。如黃體期短，提示黃體功能不足。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢。

⑤診斷性刮宮(診刮)——通過診刮達到止血及明確子宮內(nèi)膜病理診斷的目的。

⑥治療原則

無排卵性功血——止血、調(diào)整周期、促排卵。

絕經(jīng)過渡期——止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變。

排卵性功血——恢復其黃體功能。

急性大出血、子宮內(nèi)膜癌高危因素——刮宮術(shù)止血。

⑦護理措施

1)一般護理

食高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物。

禁止盆浴，性生活。

2)大出血病人：絕對臥床休息，平臥位或仰臥位。

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