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管型尿
管型由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成。管型類型常見(jiàn)于:透明管型、顆粒管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型、蠟樣管型、脂肪管型。
白細(xì)胞管型——急性腎盂腎炎的特征;
紅細(xì)胞管型——急慢性腎小球腎炎;
上皮細(xì)胞管型——急性腎小管壞死;
脂肪管型——微小病變腎病;
蠟狀管型——慢性腎衰竭。
急性腎小管
急性腎小管壞死病因
(1)缺血性:由腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)加重進(jìn)展所致。
(2)外源性毒素:比內(nèi)源性毒素更常見(jiàn),通常包括:①腎毒性抗微生物藥物,如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B、萬(wàn)古霉素和多種頭孢菌素均可導(dǎo)致ATN,危險(xiǎn)因素包括存在基礎(chǔ)腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥。③造影劑。④環(huán)孢素A。⑤抗腫瘤藥物。⑥生物毒素。
(3)內(nèi)源性毒素:包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。
急性腎小管壞死臨床表現(xiàn)
典型患者病程可分為三期:
(1)起始期:此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等,但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷,在此階段AKI是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷,GFR突然下降,臨床上AKI綜合征的表現(xiàn)變得明顯,則進(jìn)入維持期。
(2)維持期:又稱少尿期。典型的為7~14天,但也可短至幾天,長(zhǎng)至4~6周。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<400ml/d),稱為少尿型。但也有些患者可沒(méi)有少尿,尿量在400ml/d以上,稱為非少尿型AKI,其病情大多較輕,預(yù)后較好。然而,不論尿量是否減少,隨著腎功能減退,臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn),主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)及酸堿電解質(zhì)平衡紊亂所致。
(3)恢復(fù)期:腎小管細(xì)胞再生、修復(fù),腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸回復(fù)正?;蚪咏7秶?/p>
急性腎小管壞死診斷和鑒別診斷
一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日上升≥44。2μmol/L)時(shí),應(yīng)考慮到ARF的可能(AKI的標(biāo)準(zhǔn)是48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥26。5μmol/L)。對(duì)于腎衰竭患者,如既往史不清楚,首先應(yīng)明確是急性還是慢性腎衰竭(CRF);然后按腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性進(jìn)行鑒別。懷疑ATN者應(yīng)追問(wèn)病史,明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下:
(1)影像學(xué)檢查:①腎臟B超可判斷腎臟大小及實(shí)質(zhì)厚度。如腎臟縮小則可確定為CRF;如腎臟增大,則支持ARF;但某些疾病導(dǎo)致的CRF也可表現(xiàn)為腎臟增大如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病、多囊腎等。②泌尿系統(tǒng)B超、腹部平片、尿路造影等對(duì)判斷是否存在腎后梗阻有幫助。
(2)尿液診斷指標(biāo)檢查:包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數(shù)和鈉排泄分?jǐn)?shù)等對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別有意義;尿沉渣提示血尿,并伴有蛋白尿,多支持腎小球疾病導(dǎo)致的ARF。
(3)腎活檢:用于腎實(shí)質(zhì)ARF,但病因不能明確者,屬確診方法。
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