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肺結(jié)核(浸潤(rùn)性肺結(jié)核)診斷公式
1.診斷要點(diǎn):低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀
咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核
2.輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查(結(jié)核抗體)。
3.鑒別:細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。
4.治療:正規(guī)抗結(jié)核治療,堅(jiān)持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。反復(fù)抽吸胸水、糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)手術(shù)。
發(fā)散:結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。
胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征
結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液,結(jié)核性胸膜炎可能性大
輔助檢查:胸部B超胸水定位,胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。
肺結(jié)核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結(jié)核性心包炎可能性大
頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+心音低鈍=心包積液
心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎
輔助檢查:心包穿刺、超聲心動(dòng)。
例題:女性,39歲,咳嗽、咳嗽伴發(fā)熱20天,痰中帶血3天。
患者20天前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽,咳少量白色黏痰或膿痰,痰無(wú)異味,伴發(fā)熱,體溫37.6℃~37.8℃,多于午后出現(xiàn),次日早晨可自行恢復(fù)正常,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、盜汗。口服“頭孢菌素”及“止咳袪痰藥物”效果欠佳。3天前出現(xiàn)痰中帶血,為鮮紅色血絲和暗紅色血塊,咯血量1~5ml/日不等。無(wú)胸痛、呼吸困難,無(wú)鼻衄。發(fā)病以來(lái),精神、食欲尚可,睡眠稍差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。1年前在外院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,一直口服潑尼松治療,未定期到醫(yī)院隨診。否認(rèn)傳染病接觸史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。
查體:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP128/76mmHg.神志清楚,營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓形態(tài)正常,呼吸動(dòng)度正常,雙肺觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱,叩診呈清音,右下肺呼吸音減弱,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦者。心界不大,心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb112g/L,RBC3.5×1012/L,WBC6.3×109/L,N0.52,L0.47,Plt205×109/L,ESR72mm/h,痰涂片革蘭染色(-)。
胸部X線片:右肺下葉背段密度不均的滲出性陰影,其內(nèi)可見空洞,未見液平。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時(shí)間:15分鐘
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分22分
一、初步診斷4分
1.右下肺結(jié)核(僅答“肺結(jié)核”得3分)3.5分
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.5分
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)5分
1.右下肺結(jié)核
(1)青年女性,亞急性病程。0.5分
(2)咳嗽、咳痰、咯血,伴午后低熱,抗菌藥物治療無(wú)效。1分
(3)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療。1分
(4)血沉明顯增快,血淋巴細(xì)胞比例增高。1分
(5)胸部X線片:右肺下葉背段滲出性病變空洞形成。1分
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡:系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,一直口服潑尼松治療。0.5分
三、鑒別診斷3分
1.肺膿腫1分
2.支氣管擴(kuò)張1分
3.支氣管肺癌0.5分
4.肺真菌病0.5分
四、進(jìn)一步檢查5分
1.痰病原學(xué)檢查:痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏、痰真菌培養(yǎng)。1.5分
2.胸部CT檢查。1分
3.支氣管鏡檢查。1分
4.血電解質(zhì)及肝腎功能。1分
5.血抗核抗體譜。0.5分
五、治療原則5分
1.休息、對(duì)癥治療。0.5分
2.遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的原則行抗結(jié)核治療。(僅答“抗結(jié)核治療”,得1.5分)2.5分
3.正規(guī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1分
4.定期隨診,觀察療效及藥物不良反應(yīng)。1分
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