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病例分析案例:患者,男,38歲,已婚。2019年7月初診。
自述10余年前開始,起病于生氣之后,時常上腹部脹滿疼痛,多因生氣、飲食不規(guī)律發(fā)作。
10余年來,時輕時重,這次復(fù)發(fā)并加重4月余,多方治療無效。現(xiàn)覺胃脘脹痛明顯,兩脅脹滿,食后加重,伴嘈雜噯氣,輕度惡心,大便正常。吸煙史10年,每日1包。
查體:T36℃,P70次/分,R18次/分,BP110/80mmHg。形體消瘦,面色無華。上腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。
輔助檢查:血常規(guī)正常。胃鏡檢查:胃體部黏膜紅白相間,以紅相為主。胃竇部黏膜充血、水腫,可見糜爛和滲出。幽門螺桿菌陽性。
解析:
中醫(yī)疾病診斷:慢性淺表性胃炎。
中醫(yī)證型診斷:肝胃不和證。
西醫(yī)診斷:胃痛。
西醫(yī)診斷依據(jù):1.生氣后起病,10余年上腹部脹痛,多因生氣、飲食不規(guī)律誘發(fā)。2.復(fù)發(fā)并加重4月余,胃脘脹痛明顯,食后加重,伴嘈雜噯氣,輕度惡心。吸煙史10年,每日1包。3.查體見形體消瘦,面色無華,上腹部壓痛。4.胃鏡檢查:胃體部黏膜紅白相間,以紅相為主。胃竇部黏膜充血、水腫,可見糜爛和滲出。幽門螺桿菌陽性。
中醫(yī)治法:疏肝理氣,和胃止痛。
方劑名稱:柴胡疏肝散加減。
藥物組成:柴胡12g,白芍12g,香附10g,木香6g,元胡12g,川楝子12g,佛手6g,青陳皮各6g,枳殼10g,郁金6g,蘇梗6g,川芎10g,丹參15g,蒲公英15g,炙甘草6g。
三劑,水煎服,每日一劑,早晚分服。
西醫(yī)治療措施:
1.一般治療:飲食、生活調(diào)攝。
2.根除幽門螺桿菌:三聯(lián)療法:克拉霉素、奧美拉唑、甲硝唑。
3.胃黏膜保護劑:硫糖鋁等。
4.抑制胃酸劑:奧美拉唑等。
5.促胃動力藥:多潘立酮(嗎叮啉)。
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