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上消化道出血的病因/臨床表現(xiàn)/檢查診斷/治療措施
消化道以屈氏韌帶為界,其上的消化道出血稱為上消化道出血,其下的消化道出血稱為下消化道出血。
1.上消化道出血的病因
①消化性潰瘍;
②食管胃底靜脈曲張破裂;
③急性糜爛出血性胃炎;
④胃癌。
2.臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。
(1)嘔血與黑便
1)嘔血:顏色視出血量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時(shí)間而不同。
出血量多——鮮紅色或混有凝血塊,或呈暗紅色;
出血量少——咖啡渣樣或棕褐色。
2)黑便:
出血量大——暗紅色血便。
(2)失血性周圍循環(huán)障礙
畏寒、頭暈,無(wú)血壓、脈搏變化——出血量/血容量10%~15%。
冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀——出血量/血容量>20%。
出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭:血壓下降,脈搏頻數(shù)微弱,呼吸急促及休克——出血量/血容量>30%。
(3)血液學(xué)改變
1)貧血。
2)網(wǎng)織紅細(xì)胞:出血24小時(shí)內(nèi)增高,出血停止后逐漸降至正常。
3)白細(xì)胞:大出血2~5小時(shí),輕~中度升高,血止后2~3天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可不升高。
(4)氮質(zhì)血癥
大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收,血中尿素氮可暫時(shí)升高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。
數(shù)小時(shí)開始上升,24~48小時(shí)達(dá)高峰,大多不超過(guò)14.3mmol/L,3~4日后降至正常。
(5)發(fā)熱:24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)3~5天后降至正常。
3.上消化道出血的診斷
(1)上消化道出血診斷的確立:根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),可作上消化道出血的診斷,但必須注意以下情況。
1)排除消化道以外的出血因素:①排除來(lái)自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除進(jìn)食引起的黑糞。
2)判斷上消化道出血還是下消化道出血:嘔血提示上消化道出血,黑糞大多來(lái)自上消化道出血,而血便大多數(shù)來(lái)自下消化道出血。確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。
(2)出血量的估計(jì):
成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。
每日出血量50~100ml,可出現(xiàn)黑糞。
胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。
一次出血量不超過(guò)400ml時(shí),一般不引起全身癥狀。
出血量超過(guò)400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等。
短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
(3)出血是否停止的判斷:臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血:①反復(fù)嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,伴有腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)充補(bǔ)液輸血而未見明顯改變,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。
(4)出血的病因:過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索,但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索。
2)胃鏡:目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
3)X線鋇劑檢查:主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。
4)其他檢查:選擇性腹腔動(dòng)脈造影,放射性核素掃描。
4.治療——抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。
(1)一般急救措施。
(2)積極補(bǔ)充血容量:下列情況為緊急輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克;③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。
(3)止血措施
1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血:①藥物止血:血管加壓素,三甘氨酰賴氨酸加壓素,生長(zhǎng)抑素及其類似物;②氣囊壓迫止血:三腔二囊管;③內(nèi)鏡治療;④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。
2)非曲張靜脈上消化道大出血:消化性潰瘍所致出血為最常見,止血措施主要有以下幾項(xiàng):
①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑,后者效果優(yōu)于前者;②內(nèi)鏡治療;③手術(shù)治療;④介入治療。
【備考攻略】
消化道大出血的出題重點(diǎn)主要集中病因部分考得最多,因此對(duì)于本知識(shí)點(diǎn)一定要重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)過(guò)于特異性,反而單獨(dú)考核的可能性降低,主要作為綜合考察題目的題眼出現(xiàn)。治療方面,此內(nèi)容考察形式比較靈活,一般都結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷等方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考察。本考點(diǎn)必須重點(diǎn)掌握上消化道大出血的病因診斷。熟悉治療相關(guān)要點(diǎn),了解輔助檢查方法。消化性潰瘍伴上消化道大出血時(shí)最為有效的止血措施是抑制胃酸分泌。每年考核1分左右。
【特別注意】
出血量的估計(jì):
成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。
每日出血量50~100ml,可出現(xiàn)黑糞。
胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。
一次出血量不超過(guò)400ml時(shí),一般不引起全身癥狀。
出血量超過(guò)400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等。
短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
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