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蛛網(wǎng)膜下腔出血
一、發(fā)病原因
凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見(jiàn)的病因有:
1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 占50-85%,好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處,以該環(huán)的前半部較多見(jiàn);
2、腦血管畸形 主要是動(dòng)靜脈畸形,多見(jiàn)于青少年,占2%左右,動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū);
3、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。?約占1%;
4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。
5、部分患者出血原因不明,如:原發(fā)性中腦周?chē)鲅?/p>
蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素,包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。與不吸煙者相比,吸煙者的動(dòng)脈瘤體積更大,且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。
二、臨床表現(xiàn)
各年齡均可發(fā)病,以青壯年多見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生,部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。
(一)頭痛與嘔吐:
突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義,如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側(cè)痛)、后頭痛表示后顱凹病變。
(二)意識(shí)障礙和精神癥狀:
多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙,但可有煩躁不安。危重者可有譫妄,不同程度的意識(shí)不清及至昏迷,少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。
(三)腦膜刺激征:
青壯年病人多見(jiàn)且明顯,伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。
(四)其它臨床癥狀:
如低熱、腰背腿痛等。亦可見(jiàn)輕偏癱,視力障礙,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹,視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。
(五)實(shí)驗(yàn)室檢查:
腰穿顱內(nèi)壓多增高,腦脊液早期為血性,3~4天后開(kāi)始黃變。發(fā)病初期部分患者周?chē)邪准?xì)胞可增高,且多伴有核左移。心電圖可有心律失常,并以心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯較多見(jiàn)。4天內(nèi)頭顱CT掃描,陽(yáng)性率為75-85%,表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高,積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。
三、鑒別診斷要點(diǎn)
1、腦出血
深昏迷時(shí)與SAH不易鑒別,腦出血多于高血壓,伴有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別,小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓易于SAH混淆,仔細(xì)的神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。
2、顱內(nèi)感染
各種類(lèi)型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等,雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征,但常先有發(fā)熱,發(fā)病不如SAH急驟,CSF形狀提示感染而非出血,頭CT無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點(diǎn)可以鑒別。
3、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤
約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中,形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH,癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌病或CNS白血病有時(shí)可謂血性CSF,但根據(jù)詳細(xì)的病史、CSF檢出瘤/癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別。
4、其他
有些老年人SAH起病以精神癥狀為主,起病較緩慢,頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征不明顯,或表現(xiàn)意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重,容易漏診或誤診,應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查,并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。
四、常見(jiàn)并發(fā)癥
1、急性梗阻性腦積水
是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)重要及嚴(yán)重的并發(fā)癥,是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)至7天以?xún)?nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿(mǎn)血液是急性腦室擴(kuò)張的先決條件,使腦脊液循環(huán)通路受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高,是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預(yù)后不良。如在早期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、腰穿壓力可以不高,提示急性梗阻性腦積水,應(yīng)立即行腦室引流,有時(shí)可轉(zhuǎn)危為安。
急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外,常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。
2、正常顱壓腦積水
是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大,是因多種原因所致的臨床綜合征,又稱(chēng)隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。
正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制是凡能在腦室系統(tǒng)以外,即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者,均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。
五、處理治療
1、內(nèi)科處理
(1)一般處理:絕對(duì)臥床4~6周。
(2)降顱壓治療。
(3)預(yù)防再出血:抗纖溶藥物。
常用藥物:6-氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸、立止血。
(4)防治遲發(fā)性血管痙攣:鈣通道拮抗劑。
3H療法:即擴(kuò)血容量、血液稀釋和升高血壓療法預(yù)防血管痙攣,應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)高壓,并已夾閉動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。
2、手術(shù)治療
動(dòng)脈瘤性SAH:夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞治療。
早期手術(shù)和介入治療,在發(fā)病后24~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
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